Том 16, 3 / 2010
ПРЕСС-РЕЛИЗ
14 апреля 2010 года в Большом зале
Российской академии государственной
службы в рамках Российского на-
ционального конгресса Человек и
Лекарство состоялась интерактивная
дискуссия "Болевые точки" нашей
ежедневной клинической практики:
честные ответы на непростые вопро-
сы, посвященная проблемным вопро-
сам лечения пациентов с заболевания-
ми сердечно-сосудистой системы.
В ходе интерактивной дискуссии
на актуальные темы лечения пациентов
с сердечно-сосудистыми заболева-
ниями выступили ведущие российские
специалисты-эксперты в области кар-
диологии, эндокринологии и общей
терапии:
профессор Аметов Александр
Сергеевич -- заведующий кафедрой
эндокринологии и диабетологии,
президент Национальной Федерации
сахарного диабета;
профессор Мычка Виктория
Борисовна -- ведущий научный со-
трудник отдела системных гипертензий
Российского кардиологического научно-
производственного комплекса;
Ахмеджанов Надир Мигдато-
вич
-- ведущий научный сотрудник
отдела разработки клинических мето-
дов вторичной профилактики ГНИЦ
Профилактическая Медицина;
Сусеков Андрей Владимиро-
вич -- старший научный сотрудник
лаборатории гемодиализа и плазма-
фереза Института кардиологии Рос-
сийского кардиологического научно-
производственного комплекса;
профессор Подзолков Валерий
Иванович -- заведующий кафед-
рой факультетской терапии 2 Мо-
сковской медицинской академии
им. И.М. Сеченова;
профессор Перепеч Никита
Борисович -- заведующий кафедрой
кардиологии факультета повышения
Российский национальный конгресс
Человек и Лекарство
Москва, 14 апреля 2010 года
Интерактивная дискуссия
Болевые точки современной кардиологии:
честные ответы на острые вопросы
квалификации Санкт-Петербургской
государственной медицинской акаде-
мии им. И.И. Мечникова;
профессор Недогода Сергей
Владимирович -- заведующий кафе-
дрой терапии и семейной медицины
факультета усовершенствования вра-
чей Волгоградского государственного
медицинского университета;
профессор Бойцов Сергей Ана-
тольевич -- заместитель директора по
науке Российского кардиологического
научно-производственного комплекса,
вице-президент Российского меди-
цинского общества по артериальной
гипертонии.
Экспертами в обсуждении заявлен-
ных проблем стали такие авторитет-
нейшие российские врачи, как:
профессор Чазова Ирина Ев-
геньевна -- глава совета экспертов,
вице-президент Всероссийского на-
учного общества кардиологов, пре-
зидент Российского медицинского
общества по артериальной гиперто-
нии, руководитель отдела системных
гипертензий Российского кардиоло-
гического научно-производственного
комплекса;
профессор Остроумова Ольга
Дмитриевна -- вице-президент Рос-
сийского медицинского общества по
артериальной гипертонии, профессор
кафедры клинической фармакологии
и пропедевтики внутренних болезней
Московской медицинской академии
им. И.М. Сеченова, профессор ка-
федры факультетской терапии Мо-
сковского государственного медико-
стоматологического университета;
Модератор дискуссии --
про-
фессор Арутюнов Григорий Павло-
вич, заведующий кафедрой терапии
Московского факультета Российского
государственного медицинского уни-
верситета.
Новаторская -- интерактивная --
форма проведения дискуссии "Боле-
вые точки" нашей ежедневной кли-
нической практики: честные ответы
на непростые вопросы позволила
каждому из 654 собравшихся в зале
терапевтов, кардиологов, эндокрино-
логов принять в ней непосредственное
участие. Ведущий дискуссию Григорий
Павлович Арутюнов задавал вопрос,
на экране высвечивались варианты
ответов, участники отвечали в он-лайн
режиме, результаты голосования в про-
центном соотношении отображались
на экране. Собравшиеся не только
отвечали на вопросы, но и могли скор-
ректировать свою точку зрения, если
докладчик убедительно обосновывал
непривычную для большинства ме-
тодику лечения обсуждаемых заболе-
ваний.
Дискуссия была посвящена слож-
ным вопросам, на которые невозможно
дать однозначные ответы. Например,
что делать врачу, когда к нему на прием
пришел кардиологический больной с
сопутствующим сахарным диабетом?
Принимать решения самому или от-
править к эндокринологу? Назначать
или не назначать статины, при каких
показаниях и в каких дозах? Снизить
стоимость лечения, выбрав дженерик,
или убедить пациента принимать
оригинальный препарат? Как снизить
риски побочных эффектов при назна-
чении кардиологическому больному
диуретиков?
Темой обсуждения, вызвавшей у
аудитории большой резонанс, стали
статины.
Нужно ли назначать стати-
ны больным с повышенным уровнем
холестерина и в каких дозах? Какие
существуют показания к назначению
статинов? И почему в России, где на-
селения подвержены риску сердечно-
сосудистых заболеваний, на первом
месте среди которых ишемическая
236
Том 16, 3 / 2010
ПРЕСС-РЕЛИЗ
болезнь сердца, статины так непо-
пулярны?
В своем докладе Надир Мигдато-
вич Ахмеджанов отметил, что средний
уровень холестерина у работоспособ-
ной популяции в России -- 6,2 ммоль/л
при норме 4,5 ммоль/л. Он убежден,
что врачи недооценивают масштабы
проблемы. Надо ли назначать ста-
тины больным с повышенным уровнем
холестерина? Надо! А также и всем
пациентам, которые имеют высокий
риск сердечно-сосудистой смерти,
независимо от их уровня холестерина.
Если у пациента есть хотя бы один
фактор риска (артериальное давле-
ние выше 130 и 80 мм рт. ст., общий
холестерин выше 5 ммоль/л и прочее),
надо назначать Зокор.
Вслед за коллегой Андрей Вла-
димирович Сусеков убежден в сле-
дующем: В России зарегистрировано
большое число статинов, у каждого
из них -- своя ниша, свои пациен-
ты в зависимости от официальных
показаний к применению лекарства.
Однако, как липидологу , позвольте мне
обратить внимание высокой аудитории
на то, что на сегодняшний день самым
изученным и глубоко исследованным
статином является Зокор, который
представляет собой пример высоко-
эффективного препарата по вполне
доступной для пациента цене. Соб-
ственно, Зокор -- это базовая терапия
для пациентов с холестерином выше 5,0
ммоль/л и для всех больных с ишемиче-
ской болезнью сердца.
Ирина Евгеньевна Чазова резю-
мировала: Если речь идет о больном
артериальной гипертонией или с со-
четанием артериальной гипертонии
и ишемической болезни сердца, не
задумываясь, независимо от уровня
холестерина, надо назначать стати-
ны. В этом случае уровень холестерина
не является отправной точкой. По
поводу выбора конкретного препара-
та у оригинального симвастатина
Зокора наибольшая доказательная
база. Наш личный опыт заставляет
нас назначать то, что мы хорошо
знаем. Зокор -- препарат хорошо и
давно известный всем терапевтам и
кардиологам, крайне современный и
востребованный.
Следующая тема дискуссии,
вопрос оригинальных препаратов
и их дженериков, оказалась очень
острой, сложной. Обычно на научных
симпозиумах ее избегают, однако в со-
временной медицине этот вопрос крайне
актуален. Интерактивное голосование
показало, что абсолютное большин-
ство врачей назначает пациенту боль-
шую дозу дженерика в сравнении с
оригинальным препаратом. Почему
при формально одном и том же МНН
оригинального препарата необходима
меньшая доза? И что безопаснее и
экономичнее -- лечение оригиналом
или дженериком?
Валерий Иванович Подзолков в
своем докладе Дженерики -- плохие
копии или реальная альтернатива за-
дает логичный вопрос: может ли копия
быть лучше оригинала? Оригинальный
препарат -- это препарат, впервые
синтезированный инновационной ком-
панией. Он прошел полный цикл докли-
нических и клинических исследований,
его ингредиенты защищены патентом
на определенный срок. Дженерик --
продукт, теоретически заменяющий
оригинальное лекарство. Но беда-то
России в том, что мы пользуемся ко-
пиями, терапевтическая взаимозаме-
няемость которых часто не доказана,
и у нас в стране эта ошибка возведена
в норму. Докладчик приводит сле-
дующие цифры: в Америке дженерики
составляют рынка фармпрепаратов, в
Германии -- 1/3, в Великобритании --
половину, в России -- 80 %. Есть о чем
беспокоиться, ведь для оригинального
препарата производится обязательный
текущий контроль качества, а для
дженерика -- нет. Нередко при про-
изводстве дженериков используются
недорогие субстанции, произведенные
в странах третьего мира, которые
мало доступны для контроля. Как пра-
вило, закупка идет через посредников,
и часто в одной партии оказываются
субстанции, купленные у разных ис-
точников, так что сложно сказать,
что именно находится в той или иной
таблетке. В связи с этим принципиаль-
ным является вопрос терапевтической
эквивалентности дженерика оригина-
лу, то есть доказал ли дженерик, что
он способен, к примеру, достигать це-
левого уровня артериального давления
в тех же дозах, что и оригинал.
В продолжение темы Никита Бо-
рисович Перепеч заметил, что если в
1976 г. стоимость разработки нового
лекарственного препарата составляла
74 млн. долларов, сегодня она пере-
валила за миллиард. При этом затраты
на разработку в фарминдустрии состав-
ляют всего 17 %, остальные расходы
связаны с высокими технологиями и
необходимостью донести информацию
о новых препаратах до каждого врача.
Поэтому оригинальный препарат не
может стоить дешево. Оригинальный
препарат -- локомотив развития фар-
миндустрии, а дженерик -- вагончик,
который к нему прицепляется. Ис-
следование 4S поставило статины на
тот постамент, на котором сегодня
они стоят. Были получены блестящие
результаты в плане улучшения про-
гноза больных ишемической болезнью
сердца. Для какого препарата? Для
любого симвастатина? Нет, это было
доказано для оригинального симва-
статина, препарата Зокор! -- по-
яснил он. Сколько нужно дженерика
по сравнению с оригиналом? Срав-
нительные фармакоэкономические
исследования, проведенные Ольгой
Дмитриевной Остроумовой на ори-
гинальном эналаприле Ренитек и его
дженерике Энапе, показали, что для
достижения целевого артериального
давления необходимая суточная доза
Ренитека в полтора раза меньше, чем
его дженерика Энапа. Оригинальный
препарат работает активнее. Мы на-
значаем пациентам дженерик, чтобы
якобы сэкономить их деньги, но, к при-
меру, лечение больных оригинальным
эналаприлом Ренитеком оказывается
экономически более выгодным, чем его
дженериками.
Компании, производящие дженери-
ки, делают препарат более доступным,
но они не тратят деньги на создание
новых оригинальных препаратов, их
главная задача -- получить прибыль от
копирования оригиналов. Поэтому при
выборе между дженериком и ориги-
налом нужно учитывать соотношение
стоимости, эффективности и безопас-
ности препарата, считает профессор
Н.Б. Перепеч
.
Эксперт профессор Ольга Дми-
триевна Остроумова прокомменти-
ровала проблему следующим образом:
Оригинальный препарат -- это,
безусловно, всегда высококачествен-
ное лекарство. Всегда ли он дороже
дженерика? Безусловно. Оправдана
ли его дороговизна, адекватна ли она
производственным затратам? Не
во всех случаях, но умные компании
стараются не завышать цену на
оригинальный препарат, и ценовая
политика производителя оригиналь-
ного эналаприла Ренитек -- лучшая
иллюстрация этому. Дженерик не
всегда имеет плохое качество, но
хорошие дженерики, к сожалению,
можно пересчитать по пальцам.
Всегда ли дженерики стоят дешево?
К сожалению, не факт. Очень часто
дешевая цена за упаковку выливается
237
Том 16, 3 / 2010
ПРЕСС-РЕЛИЗ
в высокую стоимость лечения -- и
за счет высоких доз препарата, и за
счет затрат на коррекцию побочных
эффектов, и за счет добавления других
препаратов.
Далее профессор О.Д. Остроу-
мова вынесла на обсуждение коллег
вопросы, заданные ей во время по-
следних выступлений в региональ-
ных городах: Большое удивление у
меня вызвала дискуссия об одной из
многочисленных копий эналаприла:
компания-производитель дженерика
с гордостью сообщает докторам, что
"усовершенствовала" таблетку некой
"уникальной" структурой -- "систе-
мой внутренней стабилизации" для
повышения биодоступности препарата
и защиты его от якобы губительного
действия желудочного сока. Оставим
в стороне вопрос практической зна-
чимости этой идеи; скажу лишь, что
подобные "инновации" требуют от про-
изводителя дженерика обязательных
крупномасштабных исследований для
выявления терапевтической эквива-
лентности их измененного препарата
оригинальному эналаприлу Ренитеку.
Кроме того, для любого клинического
фармаколога очевидным является то,
что после подобных вмешательств со-
вершенно недопустимо переносить на
измененный так называемой "системой
внутренней стабилизации" дженерик
жизнеспасающие
результаты ис-
следований SOLVD и CONSENSUS,
выводы которых были получены при
применении именно оригинального
эналаприла Ренитека.
В продолжение Ольга Дмитриевна
Остроумова как Руководитель Рабочей
группы Артериальная гипертония и
цереброваскулярная патология Рос-
сийского медицинского общества по
АГ ответила на вопрос, касающийся
ингибиторов АПФ в целом: Обще-
известно, что некоторые ингибиторы
АПФ проходят через гематоэнцефали-
ческий барьер, некоторые -- нет. Это
лишь вопрос фармакодинамики, не
более того: нет никаких достоверных
научных данных, доказывающих, что
тот или иной ингибитор АПФ, про-
никающий в головной мозг, в боль-
шей степени защищает пациента от
когнитивных нарушений. Коллеги, я
еще раз прошу вас подходить к любой
информации только с точки зрения
доказательной медицины, строгих
фактов, но не экстраполяций и пред-
положений!
Заключительная тема дискус-
сии -- лечение кардиологических
больных диуретиками. Главная про-
блема обсуждения -- возможно ли
снизить риски побочных эффектов при
назначении кардиологическому боль-
ному диуретиков и как это сделать?
Сергей Владимирович Недо-
года представил обзор исследований,
свидетельствующих о том, что лечение
диуретиками зачастую приводит к
возникновению осложнений: высокие
дозы гидрохлортиазида ведут к по-
вышению риска развития сахарного
диабета. Однако, по мнению Сергея
Владимировича Недогоды, очень
важно отделить зерна от плевел:
пример абсолютной метаболической
нейтральности комбинации эналапри-
ла 20 мг и гидрохлортиазида 12,5 мг в
препарате Ко-ренитек показывает, что
сейчас в распоряжении терапевтов и
кардиологов есть лекарство, идеально
сочетающее в себе эффективность и
безопасность. По данным Програм-
мы КЛИП-АККОРД, крупнейшего
Российского исследования по оценке
антигипертензивных препаратов, при-
ем Ко-ренитека один раз в сутки за
3 месяца терапии позволяет достичь це-
левого уровня артериального давления
у 8 из 10 пациентов с гипертонической
болезнью высокого и очень высокого
риска. Это тысячи наших сограждан,
защищенных Ко-ренитеком от инсуль-
тов и инфарктов.
Вслед за коллегой Сергей Анато-
льевич Бойцов задает в своем докладе
вопрос: можем ли мы решить проблему
контроля артериального давления уве-
личением дозы препарата? Если мы
удвоим дозу диуретика в монотерапии,
мы сможем увеличить вероятность
снижения целевого уровня артериаль-
ного давления всего лишь в два раза. Но
если к дозе гидрохлортиазида в 12,5 мг
добавить гипотензивный препарат из
другой группы, положим, эналаприл,
мы увеличим гипотензивный эффект
в 5,5 раза. Профессор С.А. Бойцов
признает, что в монотерапии диурети-
ки небезупречны, но считает, что их
неблагоприятные эффекты можно и
нужно компенсировать. Диуретик ги-
дрохлортиазид является высокоэффек-
тивным гипотензивным средством.
Способ его применения в современной
терапии -- в комбинации с ингибито-
рами ангиотензин-превращающего
фермента. Развивая свою мысль,
докладчик аппелировал к Российским
исследованиям, проведенным под руко-
водством президента Российского ме-
дицинского общества по артериальной
гипертонии профессора И.Е. Чазовой, в
которых на большом числе пациентов
было показано, что оригинальный ин-
гибитор ангиотензин-превращающего
фермента (АПФ) эналаприл в дозе
20 мг, содержащийся в сочетании с
тиазидным диуретиком гидрохлор-
тиазидом 12,5 мг в фиксированной
комбинации Ко-ренитек, способен не
только в полной мере нейтрализовать
негативное влияние мочегонного на
метаболические процессы, но и до-
стоверно улучшать показатели углевод-
ного обмена даже у больных сахарным
диабетом тип 2. В целом крайне важно
соблюдение пропорций ингибитора
АПФ и диуретика: 20 мг эналаприла
и 12,5 гидрохлортиазида либо 10 мг
эналаприла и 6,25 мг диуретика. Все
иные комбинации доз ингибитора АПФ
и диуретика могут быть небезопасны с
точки зрения их влияния на метаболи-
ческие процессы.
И докладчики, и глава совета экс-
пертов профессор Ирина Евгеньевна
Чазова обратили внимание собрав-
шихся в зале кардиологов, терапевтов,
эндокринологов на заключение новых
Российских рекомендаций по диа-
гностике и лечению метаболического
синдрома: Ко-ренитек, включающий в
свой состав оригинальный эналаприл в
дозе 20 мг и гидрохлортиазид 12,5 мг,
является рациональной фиксирован-
ной комбинацией в терапии больных
артериальной гипертензией; самое
широкое применение Ко-ренитека в
ежедневной практике врача способно
значительно снизить риск развития
основных сердечно-сосудистых собы-
тий и смерти от них.
В конце интерактивной дискуссии ее
ведущий Григорий Павлович Арутю-
нов поблагодарил участников за честные
ответы и задал последний вопрос для
голосования -- насколько полезной и
содержательной собравшиеся считают
новую форму работы? Абсолютное боль-
шинство врачей сошлось во мнении, что
это наиболее интересная и продуктивная
форма общения, позволяющая получить
честные взвешенные ответы на самые
актуальные вопросы нашей ежедневной
лечебной практики.
Материал подготовил:
Дмитрий Дубровский
