Медицинское сообщество выступает против «финансового ига» страховых медицинских организаций и требует пересмотра взаимоотношений в системе ОМС

Михаил Малаев  08 февраля 2014 09:36

21:26 15.02.2014
«Пора начать серьезный разговор об эффективности существующей системы медицинского страхования, о функциях медицинских страховых компаний в России, о той системе санкций, которые сейчас применяются к медицинским организациям. Медицинское сообщество выступает против «финансового ига» страховых медицинских организаций и требует пересмотра взаимоотношений»,
- говорит Президент Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль.

Неоднозначная ситуация вокруг санкций, налагаемых на медицинские организации, возникла после принятия нескольких нормативных актов в системе ОМС. Напомним, что принятый в 2010 году Федеральный закон №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», определил основания для применения санкций, а их размеры по логике закона стали предметом договора между страховыми компаниями и медицинскими организациями, работающими в системе ОМС. Рекомендованные размеры штрафных санкций были зафиксированы отдельным письмом ФФОМС (от 15.03.2011 № 1257/30-4/и).
    Размеры санкций по некоторым видам нарушений доходили до 500% от размера норматива финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий в расчете на одно застрахованное лицо в год. Недовольство со стороны медицинских организаций, усилившиеся конфликты со страховыми компаниями, а также юридические причины привели к отзыву этого письма. Полномочия по определению размера штрафных санкций были переданы в Комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования. Их компетенцией стало определение единых для всех медицинских организаций, участвующих в программе ОМС на территории субъекта, размеров санкций. Однако, новые рекомендации по штрафам даны не были. По мнению экспертов Национальной палаты, многие регионы продолжают руководствоваться рекомендациями утратившего силу письма ФФОМС.
Сейчас медицинские организации воспринимают штрафные санкции со стороны страховых компаний как чрезмерно высокие,
основанные на формальных признаках и никак не влияющие на качество оказания медицинской помощи. Существует мнение, что страховщики просто «зарабатывают на медицинских организациях».
     Общая cумма средств санкций, поступающих в том числе и в распоряжение страховых компаний, как отмечает руководитель аппарата НМП Владимир Семенов, действительно воспринимается как высокая, она составляет практически половину объема снижения Минздравом РФ в 2014 году финансирования программы развития здравоохранения. «Например, в 2011 году медицинские учреждения, допустившие ненадлежащее качество оказания помощи пациентам, «наказаны» на 3,7% от годового финансирования в системе ОМС (21,7 млрд рублей). Сумма 3,7% - это миллиарды рублей, из которых страховщикам за работу по наложению и взысканию санкций "отходит" 30% (около 8 млрд). Чем больше санкций - тем выше заработок страховых организаций. Сокращение же финансирования программы Развития здравоохранения из федерального бюджета только в 2014 году составит 16,16 млрд рублей», - говорит Семенов.
          Навести порядок в системе штрафных санкций, сделать ее адекватной – это не единственная задача Национальной медицинской палаты. Необходимо также и привести в соответствие нормативные акты, регулирующие различные аспекты взаимодействия участников системы медицинского страхования, а также и усилить влияние медицинского сообщества на определение тарифной политики в системе ОМС, считают эксперты Палаты.
          Сергей Дорофеев, вице-президент НМП, заместитель Председателя Комитета по охране здоровья ГД, подчёркивает, что «с 01.11.2013 г. вступили в силу поправки к Правилам ОМС. Они определяют, Комиссия по разработке территориальной программы ОМС осуществляет рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения, с указанием размеров санкций, применяемых к медицинским организациям. Что означает, что условия о применении санкций и их размеры должны быть включены в тарифное соглашение, которое, согласно закону, должно подписываться также региональными медицинскими профессиональными некоммерческими организациями».
          Экспертов Национальной медицинской палаты беспокоят не только возможности медицинского сообщества влиять на формирование тарифов на оказание медицинской помощи, но и вопросы законодательного регулирования в системе ОМС. По мнению экспертов Палаты, нормативные правовые акты, действующие в системе ОМС, противоречат друг другу. «Необходимо более четко на законодательном уровне определить понятие стандартов оказания медицинской помощи, чтобы избежать «двузначности» трактовок. Существуют разночтения в двух базовых отраслевых законах – «Об основах охраны здоровья граждан РФ» и «Об обязательном медицинском страховании». Также назрела необходимость переработки приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230, который устанавливает порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Поскольку этот приказ был принят раньше Основ, и часть формулировок - оснований для применения санкций - попросту им противоречит», - констатирует Сергей Дорофеев.
    В настоящее время Национальная медицинская палата приступила к обобщению опыта работы в системе ОМС и анализу того, что дала для здравоохранения и населения существующая система медицинского страхования. Обсуждение проблемы стартовало на сайте Национальной медицинской палаты. Также НМП ждет предложений по пересмотру системы санкций, применяемых к медицинским организациям.
Обобщенные предложения будут направлены в Федеральный фонд ОМС и Минздрав России до 24 февраля.
Комментарий А. А. Старченко
  В течение 2011 года в России усилиями страховых медицинских организаций проведено 3,8 млн. экспертиз качества медицинской помощи
(в 2010 году таких экспертиз качества медицинской помощи было выполнено 2,5 млн.).
Эксперты страховых медицинских компаний подробно проанализировали 11,5 млн. страховых случаев заболеваний и оказания медицинской помощи и выявили 2,7 млн. дефектов качества медицинской помощи.     
За 6 месяцев 2012 года экспертами страховых компаний подвергнуты анализу 3,8 млн. страховых случаев заболеваний и проведено 1,6 млн. экспертиз качества медицинской помощи, при которых 820 тыс. дефектов.          При экспертизе качества медицинской помощи эксперты страховых медицинских компаний в 2011 году выявили:

дефекты медицинской помощи при выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками или стандартами оказания медицинской помощи, которые составляют 46 % от всех выявленных при экспертизах качества медицинской помощи нарушений;
дефекты оформления первичной медицинской документации (33,2 % в среднем по Российской Федерации от всех нарушений);
необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования.
Финансовые результаты контроля объемов и качества медицинской помощи страховыми медицинскими организациями в 2011 году более, чем впечатляющи.
        Медицинским организациям за оказанную медицинскую помощь по представленным к оплате счетам в 2011 году страховыми медицинскими организациями направлено 584,4 млрд. руб.
По результатам выявления дефектов оказания медицинской помощи при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в 2011 году сумма, исключенная страховыми компаниями из оплаты медицинским организациям в результате предъявления санкций за выявленные нарушения, составила 21,7 млрд. рублей, т.е. всего 3,73 % от направленного в лечебные учреждения объема финансовых средств.         
При выявлении более чем 13 млн. дефектов в оказании медицинской помощи, страховые компании наказали медицинские учреждения, допустившие ненадлежащее качество оказания помощи пациентам, всего на 3,7 % от годового финансирования.         
Из 21,7 млрд. рублей финансовых санкций в 2011 году страховыми компаниями возвращено в систему здравоохранения на оказание медицинской помощи пациентам в последующие месяцы - 19,8 млрд. руб., или 91 % (в 2010 году возвращено в систему здравоохранения 87,0 % от финансовых санкций за ненадлежащее оказание медицинской помощи). Причем на предупреждение (снижение) дефектов в оказании медицинской помощи – страховые медицинские компании выделили 1,3 млрд. руб. Страховыми медицинскими организациями в 2011 году на обучение врачей-экспертов направлено 11,1 млн. рублей.         
Эти цифры говорят сами за себя: эксперт страховой медицинской компании, приходя в лечебное учреждение и контролируя оказание медицинской помощи, в первую очередь выявляет дефекты в ее оказании и, указывая в акте экспертизы на причины дефектов, т.е. фактически указывает руководству учреждения здравоохранения на пути искоренения этих дефектов при оказании медицинской помощи пациенту.         
Временно изъятые экспертом страховой медицинской организации по акту экспертизы из лечебного учреждения финансовые средства составляют всего 2-3 % от объема его финансирования в системе обязательного медицинского страхования. Причем львиная доля этих средств возвращается экспертом страховой компании в систему здравоохранения – в бюджет государственного учреждения – Территориального фонда обязательного медицинского страхования! Изъятие из финансирования всего-навсего 2-3 % никак не сказывается на технологии оказания медицинской помощи, не может служить нерадивому главному врачу оправданием в отсутствии в его учреждении лекарственных средств, включенных в перечень жизненно необходимых, утвержденных распоряжением Правительства РФ, не может оно служить и популистским оправданием задержки или невыплаты заработной платы и медицинским работникам.

Комментарии (88)

Владимир Чернов   08 февраля 2014 09:50
«Пора начать серьезный разговор об эффективности существующей системы медицинского страхования, о функциях медицинских страховых компаний в России, о той системе санкций, которые сейчас применяются к медицинским организациям. Медицинское сообщество выступает против «финансового ига» страховых медицинских организаций и требует пересмотра взаимоотношений»\
Поздно начинать. Президент велел развивать и углублять.
Вадим Демидов  08 февраля 2014 13:32
Ни слова правды.

Alexander Menshov   08 февраля 2014 15:20
Пипец российской медицине наступал медленно и верно, но наконец, событие это свершилось.
Мельникова Светлана
12 февраля 2014 00:01
Я вот подумала,а может вернуться к своей первой специальности патологоанатома.Судя по развивающимся событиям будет самая востребованная специальность,после того,как и нашу психбригаду скорой перевели на ОМС?Зарплата снизилась.Хотя,если так пойдет и дальше-я окажусь в шоколаде,будут востребованы все три мои специальности -патанатомия,психиатрия и психотерапия.Смогу и внуку образование дать приличное,только не медицинское.
Alexander Menshov
12 февраля 2014 00:17
Кто знает, кто знает... надежды вьюношей питают... у меня вот сын тоже не медик, слава Богу...
Николай Длясин 12 февраля 2014 20:00
При одном условии: Вы будете Верховным Правителем (королем, царем, вождем, паханом и т.д.) своей местности. Впрочем, тогда работу за Вас будут выполнять другие.
Сергей Кулибаба
Я гл. Врач ссмп Г. Владимира. Можно поподробнее про омс. Ведь пс ихиатрию перевести на омс по срокам. Лечения смерти подобно
Владимир Криволапов 08 февраля 2014 20:41
Вообще интересно. СМО - это частные конторы, а штрафуют они госучреждения. Нонсенс какой-то. А вообще выход один - при проведении проверки цепляться к каждой запятой, требовать проведения экспертизы по каждому выявленному "недочёту", подробного обоснования написанного в акте. Т.е сделать работу проверяльщиков невыносимой как зубная боль. Обязательно писать в акте проверки своё особое мнение по каждому пункту. Врачу, у которого затребовали мед.документацию требовать присутствия юрисконсульта ЛПУ и членов профсоюза (пусть тоже почешутся). Это научит одних бороться за свои права, других заставит задуматься и облегчить ситуацию. Любая проверка должна заканчиваться в суде, где ответчик - СМО. Пример - малый и средний бизнес в стране добился в 2008 г. уменьшения кол-ва проверок.
Михаил Малаев 09 февраля 2014 19:38
В связи с тем, что финансовые санкции применяются к государственной/муниципальной медицинской организации в целом, а не к отдельному врачу, присутствие "на разборе полетов" представителей из органа управления, терфонда ОМС, а также экономиста/юриста/бухгалтера, председателя профсоюза и заведующих отделениями должно быть прописано в Тарифном соглашении.
Наши начальники склоняют головы перед проверяльщиками за то, что закорючка врача под записью не принимается. как его подпись. Или просто за то, что "МАЛО НАПИСАНО".
У меня как-то после тотальной проверки было признано, что 90% больных лечились "с ненадлежащим качеством". Именно по вышеприведённым примерам. Правда, все пациенты выписаны в срок, с выздоровлением и без осложнений. Но это уже никого не волнует.
А можно попробовать создать виртуальный "межврачебный банк данных" из особо ретивых и "вумных" проверяльщиков - любителей запятых, работающих в СМО. Они ведь тоже не святые: и гайморит и геморрой и гонорея...антибиотики для в/м можно ведь и простой водой для инъекций разводить, без анестетика, стандартам это не противоречит. Короче, как аукнется, так и откликнется, эту войну не врачи начали...
Точно война не на жизнь , а на смерть ! Священная !
Олег Куприков позавчера в 15:33
Когда будете создавать банк данных, скиньте адресочек. С удовольствием будем пополнять его!
Сергей Бурявчера в 03:50
  На данном ресурсе вряд ли позволят, нужно что-либо более оппозиционное. Может "Действие" согласится? http://action.avtonom.org/
А было бы весьма неплохо. Страна должна знать своих героев ПОФАМИЛЬНО, со всеми регалиями и званиями, в том числе и тех, кто способствует развалу медицины, под лозунгом "Оптимизации/модернизации".
Господа штрафовальщики, проверяльщики запятых и обычное, околомедицинское жулье видать заигрались и позабыли, что они тоже простые смертные, а врач - это часто "последняя линия защиты" перед рубежом, за которым смерть или увечье.
А криминала здесь никакого нет. Строго следовать железным правилам стандарта, то есть работать ШАБЛОННО, только и всего. Держимордам-держимордовское!
А живое и теплое человеческое участие, вдумчивое желание помочь, клиническое мышление, эмпатию и сострадание лучше приберечь для более достойных, чаще всего обычных людей.

Лайк!
Практика показала: есть врачи, которые хорошо "пишут" и есть,которые хорошо "лечат", народ любит вторых,естественно, а начальство первых. Хочется нарисовать плакат с изображением худого сгорбленного врача с фонендоскопом,а над ним всех проверяющих: зав.отделением, зам.главного, главный, управление, министерство, ОМС, ФСС, Роспотребнадзор, Росздравнадзор, прокуратура...
..."есть врачи, которые хорошо "пишут" и есть,которые хорошо "лечат""...
Что правда-то правда, но наказывают тех, кто не успевает хорошо писать..
При желании можно найти дефекты не в 20-30% случаев при проверке, а намного больше, т.к. кому-то это ВЫГОДНО. Писанины все больше прибавляется, а зарплаты снижаются.

Чем дальше-тем хуже. Систему ОМС с их штрафами давно нужно перестроить.
отличная карикатура получится. замечательно подмечено!
      Если врачу нечего написать, то он и сделать ничего не может, но при условии посещения зала суда вероятно все изменится и те кто плохо писал по лености наконец-то обретут живописание... Вы вероятно путаете слова лечить и манипулировать, оперировать. Манипуляция это лишь малая часть процесса лечения - узость специализации и мышления некоторых наших коллег.
А Нац.медпалата всё ещё в летаргическом сне ?
Зайдите на их сайт по ссылке - это материал именно с сайта НМП.
Заходила, естественно. Нац.медпалате это не помогло.
И ещё интересно - стоимость услуг у одной и той же компании ( я имею в виду амбулаторные травматологические услуги) - по ОМС на порядок ниже, чем платит лично пациент по ДМС. Почему? Манипуляции выполняются одни и те же, а деньги совершенно разные..
12 февраля 2014 20:04

Нас тоже штрафуют, в основном, за написание карт... Но, руководство в очень хороших отношениях с руководителями ФОМС - они и члены их семей приходят к нам (в стоматологическую п-ку (МБУЗ)), как к себе домой, лечим мы их бесплатно платными материалами (и это даже обсуждению не подлежит), на день мед. работника наше руководство получают от них премии в конвертиках... И как в такой ситуации можно что-то оспаривать?..
"Сейчас медицинские организации воспринимают штрафные санкции со стороны страховых компаний как чрезмерно высокие, основанные на формальных признаках и никак не влияющие на качество оказания медицинской помощи."
Пример из жизни: соперировали и выписали "на своих ногах" пациента с тяжелой позвоночо-спинальной травмой. "Проверяльщики" оштрафовали на 20% за нарушение оформления документации: в выписном эпикризе не был указан результат анализа крови и мочи при выписке. Как говорится - и смех, и грех.
Вообще же применение штрафных санкций в процентах от стоимости "пролеченного больного" - за гранью разумного! За одно и то же нарушение можно слупить хоть 1000, хоть 10 000 (расчет-то в процентах от стоимости!)
Некто разбил витрину и получил за это 15 суток, а другой некто за то же получил 15 лет без права переписки. Бред, скажете? Да, для психически здорового человека - бред. А для ОМС - источник благосостояния. Законный, заметьте!
Это - уже не театр абсурда. Это - "дурдом отдыхает".
"Проверяльщики" оштрафовали на 20% за нарушение оформления документации: в выписном эпикризе не был указан результат анализа крови и мочи при выписке. Как говорится - и смех, и грех.
Это, конечно, так. Но ваш зам. по экспертизе в носу ковырялся? Он-то, что истории не проверяет, не возвращает на "дописку"?
      Уважаемые коллеги! Отработав 45 лет урологом из которых 30-лет в оперативной урологии и глядя на "реформы" по дезорганизации медицины, тешу себя тем, что могу в один прекрасный день повесить халат на вешалку, тихо и скромно выйти из кабинета (медицины) и....не вернуться даже за трудовой книжкой....Столько "экспертов", "анализаторов"(нет-нет не тех , кого раньше называли подхалимами извечно лизавших начальству анус), а тех, кто сидя в кресле, анализирует как НАДО , было поступить хирургу в брюшной полости , в которой смешалось все, что может смешиваться при ранении, или перфорации-кровь, гной, фецис, дробь и пр. Среди этих умников ( "умные, как моя Сара потом") страховые эксперты, не державшие скалпель в руках и не нюхавшие колибацилярного гноя, вследствие чего "не понимают" и облагают штрафами "несостоятельность анастамоза" или образование пузырно-влагалищного свища, когда в тазу месиво. Выход один-всем хирургам перейти в страховые компании ("экспертировать" большого ума не надо, во всяком случае меньше, чем в ране принимать решеня), а всезнающие эксперты -в операционную и пусть покажут не как надо было, а как надо " ин ситу" Страховые компании, как и банки- это всеядные хишники и "Ты виноват лишь тем, что хочется мне кушать"(дедушка Крылов) Ответственность должна быть высочайшей, но "Дневник старого врача" (Н.И.Пирогова), "Ошибки и осложнения в хирургии", , "Мысли и сердце" Н.Амосова и др. на полка в страховых компаниях Вы не встретите. У них другие задачи, в которых они весьма ... !преуспевают. Убереги Бог, Вас, дорогие коллеги от них!
Верно схвачено
20 лет),но порой действительно хочется повесить халат на гвоздик в ординаторской! особенно в дни проверок страховщиков... крови выпивается -море, да еще и нет нормальной возможности вести в эти дни приемы... печально очень...
Интересное отношение к врачам у российских чиновников: как их труд оплачивать, так "позади планеты всей", а как "вздрючить"- кого только нет на нашу шею...А сейчас ещё "крупные"специалисты из страховых компаний...Я до сих пор не могу толком "въехать" в нашу систему медицинского страхования и пользу всех этих стандартов. Как их можно одинаково применить в ЦРБ и столичной клинике ? Без сомнения, нужны наработанные методики,но ведь есть собственные, кровью и потом заработанный опыт и знания,и определённые условия работы и технческое оснащение.Да и каждый пациент перед первичным осмотром и обследованием-это тайна за семью печатями...
"эксперт страховой медицинской компании, приходя в лечебное учреждение и контролируя оказание медицинской помощи, в первую очередь выявляет дефекты в ее оказании и, указывая в акте экспертизы на причины дефектов, т.е. фактически указывает руководству учреждения здравоохранения на пути искоренения этих дефектов при оказании медицинской помощи пациенту".
Интересно, о чем это автор? Что может указать "эксперт"-терапевт-пенсионер со стажем мне, урологу?
Всё что высказано в выше приведённых комментариях- это боль души, правда (сермяжная), это говорит одна из сторон диалога. Очень хотелось бы выслушать (прочитать) мнение другой стороны, но судя по результатам обсуждения этого вопроса, вторая сторона или не знает, что идёт обсуждение или игнорирует ( что может свидетельствовать о том, что зажрались и на остальное плевать). По этому сделать выводы(объективные) очень трудно. Это пишет не Г.Н. Иванова, а её муж (Макаров Лев).
Подробное мнение страховщика на сайте НМП в обсуждениях. Очень познавательно. Оказывается они штрафами жизни спасают.
надо всю эту страховую медицину и омс немедленно расформировать и перейти на методы советского здравоохранения . это один из методов геноцида . Неужели вы все врачи России еще не поняли это?
Слишком много проверяющих! Думаю, не стоит задавать лишних вопросов. ОМС, конечно, нужно пациентам. Они оплатили этот полис всей своей жизнью. Но врачи должны обладать презумпцией невиновности, а все проверки инспекторами ОМС направлены на выискивание чего-то, что не соответствует их (инспекторов) представлениям. Как правило, они не разбираются в медицинских тонкостях каждого случая, поэтому и придираются к несущественным вещам. Грустно!
Требовать "пересмотра взаимоотношений в системе ОМС" - пустая болтовня. Имеет смысл только "Ликвидация системы ОМС со всеми её взаимоотношениями".
полностью согласен
Долой Пятое колесо! )))
В ближайшем необозримом будущем ОМС не ликвидируют, сопротивляться будут: создана иллюзия контроля качества и соблюдения прав застрхованных. Особо экзальтированным пациентам есть где самоутвердиться и " показать врачу- бяке, где раки зимуют". Само сохраняющаяся система.
До чего мерзко......Эта наглая система травли и обитания врачей! Несоответствие "стандартам"! Каким, если они даже ещё не разработаны? А "дефекты" первичной документации? Тупые тётки из страховых компаний "проверяют" записи врачей и на своё усмотрение выискивают там "ошибки", вплоть до почерка врача . При этом, времени на приёме у врача всё меньше, а при нынешних требованиях к количеству и качеству писанины из 15 отпущенных на приём больного минут 30 минут требуется потратить только на "оформление первичной медицинской документации" Чёрт меня дернул пойти врачи. Уж если кому хочется в медицину , так учитесь на медсестер. В зарплате не проиграете, а требований к вам на порядок меньше. Да и если напортачите отвечать будет врач.

23:01 15.02.2014
15.02.2014 | 21:29
В главном управлении МВД по экономической безопасности идут обыски
Задержаны несколько сотрудников ведомства,
сообщил в своём «Твиттере» зампред комитета Госдумы по безопасности и
противодействию коррупции Александр Хинштейн.
Следствие возбудило уголовное дело по статье «Превышение, провокация взятки», цитирует его слова «Интерфакс». В МВД агентству прокомментировать информацию об обысках отказались. 23:33 15.02.2014
И дополняет картину сегодняшнего 23:35 15.02.2014 cубботнего вечера следующее сообщение:
В Санкт-Петербурге задержаны шесть человек, подозреваемых в организации мошеннической схемы, в результате которой российскому бюджету был нанесен ущерб в четыре миллиарда рублей. Об этом в субботу, 15 февраля, сообщает Следственный комитет РФ.
По его словам, организатором преступной схемы следствие считает 34-летнего вице-президента группы компаний «Сотранс» Марка Броновского, имеющего одновременно российское и американское гражданство. Информации о личности других задержанных следователи не приводят.
Дело в отношении подозреваемых возбуждено по статьям о создании преступного сообщества и мошенничестве в особо крупном размере. Фигурантам дела грозит до 20 лет колонии. Пять подозреваемых, в том числе Броновский, по ходатайству следствия взяты под стражу. Еще один отпущен под залог.
Следствие считает, что с 2008 года фигуранты дела зарегистрировали на подконтрольных им предпринимателей более 75 юридических лиц, за счет которых придавали своей деятельности видимость законной. От имени 39 юрлиц они за тот же срок незаконно получили из российского бюджета около четырех миллиардов рублей. В сообщении отмечается, что подозреваемые использовали коррупционные связи в правоохранительных и судебных органах Петербурга.
В марте 2013 года петербургская прокуратура сообщила о создании в структуре городской полиции специальной группы, которая будет заниматься расследованиями попыток незаконного возмещения налога на добавленную стоимость. Такое решение было принято в связи с участившимися случаями подобного мошенничества. При этом суммы хищений оценивались в миллионы рублей.