|
Автор рисунка: Юлианна Теннант
Розулип - эффективное средство против
атеросклероза.
Врачи мира против платной медицины
Повышенный холестерин в крови. Причины,
симптомы, признаки. Атеросклероз-инсульт, инфаркт разрыв
и отслойка сетчатки глаз, гангрена, ампутация
конечностей БЕСПЛАТНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ, НАБЛЮДЕНИЕ ЗА
ПАЦИЕНТОМ ЛЕЧЕНИЕ АКЦИЯ С 1 ПО 31 ОКТЯБРЯ.
Врач-специалист по атеросклерозу (ЛИПИДОЛОГ) ВЫСШЕЙ
КАТЕГОРИИ К.М.Н. ФИО ВРЕМЯ РАБОТЫ БУДЕТ ОПУБЛИКОВАНО В
АВГУСТЕ 2012 ГОДА.
НАКОНЕЦ-ТО ЛЁД ТРОНУЛСЯ!
Завтра 15.10.12 Понеделеьник по улице Галерная 28 (район площади Труда,
начнет работу небольшой филиал.
Там будет принимать участковый врач. У меня есть небольшой опыт работы с больными с повышенным холестерином.
Теперь хочу попытаться просить организовать прием врача-липидолога (хотя-бы 1раз в неделю).
С уважением.
Разработанный
в США интерактивный калькулятор десятилетнего риска Risk
Assessment Tool for Estimating 10-year Risk of Developing
Hard CHD (Myocardial Infarction and Coronary Death)
представлен здесь на сайте: .
Оптимизация
терапии статинами пациентов высокого и очень высокого
сердечно-сосудистого риска
Атеросклероз: факты, гипотезы, спекуляции. В поисках
истины Академик Евгений ЧАЗОВ генеральный директор
Российского кардиологического научно-производственного
комплекса
01/17/12 Заключение
1.Совета Экспертов Всероссийского научного Общества Кардиологов (ВНОК),
2.Национального Общества по изучению Атеросклероза (НОА),
3.Российского общества кардиосоматической
реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР),
4.Национальной ассоциации по борьбе с инсультами (НАБИ).
ТЕМА
«Оптимизация терапии статинами
пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска»
Президиум Совета Экспертов:
академик РАМН Оганов Р.Г.(Москва),
Федеральное государственное бюджетное учреждение
Государственный научно-исследовательский центр
профилактической медицины Минздравсоцразвития РФ
Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии
академик РАМН Бузиашвили Ю. И. (Москва),
член-корреспондент РАМН Кухарчук В.В. (Москва),
проф.Аронов Д.М. (Москва),
проф. Бойцов С.А. (Москва).
Рабочая группа по подготовке текста заключения Совета
Экспертов к публикации:
проф. Аронов Д.М. (Москва),
проф.Бубнова М.Г. (Москва),
д.м.н. Сусеков А.В. (Москва),
проф.Козиолова Н.А.(Пермь),
проф. Красильникова Е.И.(Санкт-Петербург),
проф. Канорский С.Г.(Краснодар),
проф. Перепеч Н.Б.(Санкт-Петербург).
Состав Совета Экспертов:
в.н.с. Ахмеджанов Н.М. (Москва),
проф. Бубнова М.Г. (Моск-ва),
проф. Галявич А.С. (Казань),
проф. Гуревич В.С. (Санкт-Петербург),
проф. Гехт А.Б.проф. (Москва),
проф. Драпкина О.М. (Москва),
д.м.н. Ежов М.В. (Москва),
проф. Канорский С.Г.(Краснодар),
проф.Козиолова Н.А.(Пермь),
проф. Красильникова Е.И.(Санкт-Петербург),
проф. Лопатин Ю.М. (Волгоград),
член-корреспондент РАМН Медведева И.В. (Тюмень),
проф.Остроумова О.Д. (Москва),
проф. Парфенов В.А. (Москва),
проф. Перепеч Н.Б.(Санкт-Петербург),
д.м.н. Сергиенко И.В. (Москва),
проф. Стаховская Л.В. (Москва),
д.м.н.Сусеков А.В.(Москва),
проф. Тарловская Е.И. (Киров),
проф. Терещенко С.Н. (Москва),
с.н.с. Тугеева Э.Ф.,
проф.Шалаев С.В.(Тюмень).
I. Введение Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ),
сохраняют лидирующее положение в общей структуре
смертности в большинстве стран Восточной Европы, включая
Российскую Федерацию (РФ). Сердечно сосудистая смертность
в РФ остается высокой и составляет 56,8% от общей
смертности, в структуре которой превалируют заболевания,
обусловленные атеросклерозом – ишемическая болезнь сердца
(ИБС), инсульт, атеросклероз периферических артерий. В
соответствии с международными и отечественными
рекомендациями по лечению больных с дислипидемиями и
атеросклерозом (EAS/ESC 2011, рекомендации ВНОК/НОА -
2009) ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины), являются
препаратами первого выбора. Статины хорошо изучены и
высоко эффективны в снижении риска сердечно-сосудистых
осложнений и улучшении прогноза больных в первичной и
вторичной профилактике. Вместе с тем, частота назначений и
последующая приверженность к терапии статинами в РФ
остается крайне низкой, в том числе у больных высокого и
очень высокого сердечно-сосудистого риска. Статины или не
назначаются, или назначаются курсами; чаще применяются
низкие дозы статинов первых генераций. Не более 22%
больных ИБС, получающих статины, достигают целевых
значений холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности
(ЛНП) (МСС-2006; Российские исследования под эгидой ВНОК и
РосОКР: ПОРА-2008, ПЕРСПЕКТИВА-2010, ЭФФОРТ – 2011,
Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Оганов Р.Г.). Принятые в
последние годы международные рекомендации вводят ряд новых
положений по коррекции нарушений липидного обмена у
пациентов различных категорий. В связи с этим Совет
Экспертов считает необходимым довести до сведения
практикующих врачей положения этих рекомендаций, в
частности, особенности назначения статинов пациентам очень
высокого и высоко сердечно-сосудистого риска.
Представляется актуальным совершенствование национальных
алгоритмов адекватной терапии статинами, оптимизация их
стартовых доз, доступных и удобных схем применения в
клинической практике. Совет Экспертов выносит свое решение
о применении статинов при лечении больных высокого и очень
высокого сердечно-сосудистого риска на примере
аторвастатина, как одного из наиболее хорошо изученных и
широко назначаемых статинов. Сегодня необходимо
качественное улучшение терапии статинами у отдельных
категорий больных: с острым коронарным синдромом (ОКС),
сахарным диабетом (СД) 2 типа, перенесших операции
реваскуляризации миокарда, инсульт или транзиторную
ишемическую атаку (ТИА) и т.д. В конечном итоге, это будет
способствовать снижению сердечно – сосудистой
заболевае-мости, смертности и увеличению продолжительности
жизни в нашей стране. А с учетом умень-шения числа
сердечно-сосудистых осложнений позволит снизить финансовые
затраты на лече-ние больных ССЗ. II. Общие положения 1.
Группы больных очень высокого и высокого сердечно -
сосудистого риска (Заклю-чение Экспертов ВНОК, НОА, РосОКР
- 2010, ESC/EAS Guidelines- 2011): 1а. Группы больных
очень высокого сердечно-сосудистого риска: • ИБС -
осложненные формы: ОКС и острый инфаркт миокарда (ОИМ); •
перенесенный инфаркт миокарда; • ИБС - неосложненные
стабильные формы; • эквиваленты ИБС по риску развития
сердечно-сосудистых осложнений: аневризма аорты,
атеросклероз периферических артерий, клинически значимый
и/или выраженный по дан-ным УЗДГ каротидный атеросклероз;
• перенесенный ишемический церебральный инсульт; •
перенесенная ТИА; • перенесенные реконструктивные операции
на сердце и сосудах; • семейная гиперхолестеринемия с
клиническими проявлениями атеросклероза; • умеренные и
тяжелые поражения почек (скорость клубочковой фильтрации
(СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м3); • СД 2 типа в сочетании с
ССЗ или заболеваниями почек, а также при их отсутствии, но
при наличии 1 фактора риска или поражении органов- мишеней
(Standards of Medical Care in Diabetes, ADA, 2011;
ESC/EASD, 2007); • СД 1 типа в сочетании с ССЗ или
заболеваниями почек или поражении органов- мишеней
(Standards of Medical Care in Diabetes, ADA, 2011;
ESC/EASD, 2007); • суммарный 10-летний риск фатальных
сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE ?10%. 1б.
Группы больных высокого сердечно-сосудистого риска: •
значительно выраженный один фактор риска, например,
гиперхолестеринемия (общий ХС более 8 ммоль/л, ХС ЛНП ? 6
ммоль/л), или уровень артериального давления (?180/110 мм
рт.ст.); • суммарный 10-летний риск фатальных
сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE более 5% но
< 10%; • подтверждение субклинического атеросклероза
сонных артерий; • СД 2 типа при отсутствии ССЗ,
заболеваний почек или факторов риска (Standards of Medical
Care in Diabetes, ADA, 2011, ESC/EASD Guidelines, 2007); •
СД 1 типа при отсутствии ССЗ и заболеваний почек, но с
факторами риска и/или микрососудистыми осложнениями
(Standards of Medical Care in Diabetes, ADA, 2011,
ESC/EASD Guidelines, 2007). 2. Целевые уровни ХС ЛНП: «чем
ниже, тем лучше»?: < 1,8 ммоль/л для пациентов очень
высокого сердечно-сосудистого риска; < 2,5 ммоль/л для
пациентов высокого сердечно-сосудистого риска; если
целевого уровня достичь не возможно, то следует снижать
уровень ХС ЛНП на 50% от исходного. 3. Цель терапии
статинами: предотвращение сердечно-сосудистых осложнений,
снижение по-требности в первичных/повторных
реконструктивных операциях на сердце и сосудах,
уменьше-ние общей и сердечно-сосудистой смертности,
увеличение продолжительности жизни. 4. Продолжительность
терапии статинами: неопределенно долго. 5. Терапия
статинами у пациентов высокого и очень высокого
сердечно-сосудистого риска должна проводиться в
максимально переносимых дозах (ESC/EAS рекомендации по
дислипи-демии 2011 г.): ** Аторвастатин: дозы 40-80
мг/сут, без титрации. II. Стратегия применения
аторвастатина в отдельных группах пациентов. *** 1. Острый
коронарный синдром: Аторвастатин: доза 80 мг/сут (без
титрации); Начало терапии: в первые четыре дня после
госпитализации (желательно с первого дня) при любом уровне
ХС ЛНП (ESC/EAS Guidelines for the management of
dyslipidaemias, 2011). Продолжительность терапии: минимум
24 недели, в дальнейшем продолжение терапии аторвастатином
в дозе 80 мг/сут (предпочтительно) или переход на дозу 40
мг/сут. Доза должна быть достаточной для поддержания
целевого уровня ХС ЛНП < 1,8 ммоль/л. (MIRACLE -
Schwartz G., 2001, PROVE-IT - Cannon C.P., 2004). Снижение
дозы аторвастатина менее 40 мг/сут не рекомендовано.
Отменять терапию ста-тинами категорически не рекомендуется
(MIRACLE - Schwartz G., 2001, PROVE-IT - Can-non C.P.,
2004, Colivicchi F. et al, 2010). Тактика ведения
пациентов, принимавших статины до развития ОКС: прием
статинов прерывать категорически не рекомендуется. Доза
статина должна быть скорректирована до рекомендуемой
(аторвастатин 80 мг/сут). 2. Операции реваскуляризации
миокарда. 2.1. При подготовке к операции реваскуляризации
миокарда: Аторвастатин до операции (ангиопластики): доза
80 мг за 12 часов, доза 40 мг за 2 часа. Цель терапии:
улучшение клинических исходов и снижение риска пери - и
постопераци-онных осложнений (данные ARMYDA ACS Patti
G.,2007; Thielmann M. еt al, 2007; Patti G,2003; ARMYDA -
RECAPTURE Sciascio G, 2009; Patti G. et al, 2011;,
Guidelines on myocardial revascularization ESC/EACTS,
2010). Не рекомендуется отменять статины перед выполнением
аорто-коронарного шунтирова-ния (ACCF/AHA Guideline for
Coronary Artery Bypass Graft Surgery, 2011). Аторвастатин
40 мг/сут в течение 7 дней до операции аортокоронарного
шунтирования может умень-шать риск развития
постоперационной фибрилляции предсердий. (Guidelines on
myocardial revascularization ESC/EACTS, 2010; ARMYDA-3,
2006). 2.2. После операции реваскуляризации миокарда:
Аторвастатин в дозе 80 мг/сут показан всем больным при
любом уровне ХС ЛНП (Guidelines on myocardial
revascularization ESC/EACTS, 2010). Продолжительность
терапии: максимально длительный срок, в дальнейшем
продолже-ние терапии аторвастатином в дозе 80 мг/сут или
переход на дозу 40 мг/сут. Доза должна быть достаточной
для поддержания целевого уровня ХС ЛНП < 1,8 ммоль/л.
Снижение дозы аторвастатина менее 40 мг/сут не
рекомендовано. Отменять терапию статинами ка-тегорически
не рекомендуется (Colivicchi F. et al, 2010). 3. Операции
вне сердечно-сосудистой системы у пациентов очень высокого
и высокого сер-дечно-сосудистого риска: 3.1. При
подготовке к операции: Аторвастатин: доза от 20 до 80
мг/сут с учетом целевого уровня ХС ЛНП. Тактика
назначения: перед операцией оптимально не менее чем за
месяц или, по край-ней мере, за 7 дней до вмешательства.
Цель терапии статинами: снижение заболеваемости и
смертности в пери - и постопера-ционном периоде
(Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and
perioperative cardiac management in non-cardiac surgery
ESC/ESA Guidelines, 2009; Hindler K, 2006 Anesthesiology;
Schouten O, Cardiol 2005; Durazzo AE, J Vasc Surg 2004).
3.2. После операции: Продолжить терапию статинами в дозе,
поддерживающей уровень ХС ЛНП в преде-лах целевого
значения согласно величине сердечно-сосудистого риска
(ESC/ESA Guidelines, 2009). 4. Пациенты с неосложненными
стабильными формами ИБС, эквивалентами ИБС (анев-ризма
аорты, атеросклероз периферических артерий, клинически
значимый и/или выраженный по данным УЗДГ каротидный
атеросклероз), суммарным 10-летним риском по шкале SCORE
более 10%: Аторвастатин: доза 40 мг/сут. Продолжительность
терапии: максимально длительный срок. При хорошей
переносимости и/или недостижении целевого уровня ХС ЛНП
(< 1,8 ммоль/л) титрация дозы аторвастатина до 80
мг/сут с целью дополнительного снижения риска
сердечно-сосудистых осложнений (ALLIANCE - Kore M.J.,2004,
AVERT - Pitt B., 1999, GREACE - Athyros V.G., 2004, IDEAL
- Pedersen T. R., 2005, TNT- LaRosa D.C.,2005). 5.
Пациенты с ИБС и исходно низким уровнем ХС ЛНП (<1,8
ммоль/л): Аторвастатин: доза 20 мг/сут. Продолжительность
терапии: максимально длительный срок. 6. Лица без ИБС, но
с высоким сердечно-сосудистым риском по шкале SCORE (более
5%, но <10%), или доказательствами субклинического
атеросклероза сонных артерий, или с одним, но выраженным
фактором риска: Аторвастатин: доза 20 мг/сут, титрация
дозы до 80 мг/сут с целью достижении целевого уровня ХС
ЛНП < 2,5 ммоль/л и снижения величины
сердечно-сосудистого риска. Продолжительность терапии: на
максимально длительный срок. 7. Сердечная недостаточность:
Профилактика развития хронической сердечной
недостаточности у лиц с ИБС: тера-пия статинами снижает
риск развития сердечной недостаточности у больных с ИБС;
атор-вастатин в дозе 80 мг/сут показал большую клиническая
пользу (ESC/EAS Guidelines, 2011; MIRACAL, 2001; PROVE-IT
, 2004; TNT, 2007). Больным с сердечной недостаточностью
I-II ФК по NYHA на фоне неосложненной стабильной ИБС
рекомендован аторвастатин в дозе 40 мг/сут. При хорошей
переноси-мости и/или недостижении целевого уровня ХС ЛНП
(< 1,8 ммоль/л) титрация дозы атор-вастатина до 80
мг/сут с целью дополнительного снижения риска
сердечно-сосудистых осложнений. Продолжительность терапии:
неопределенно долго(ESC/EAS Guidelines, 2011). Статины не
показаны при клинически выраженной (III-IV ФК по NYHA)
хронической сердечной недостаточности (ESC/EAS Guidelines,
2011). 8. Острое нарушение мозгового кровообращения -
церебральный ишемический инсульт и транзиторная
ишемическая атака: Аторвастатин: доза 80 мг/сут, без
титрации (SPARCL -Amarenco P., 2006). Начало терапии: как
можно раньше, после стабилизации гемодинамических
показателей (оптимально после первых 48 часов NICE). Цель
терапии статинами: снижение риска повторного ишемического
инсульта, в т.ч. фатального, и предупреждение развития
других сердечно-сосудистых осложнений. Боль-шую
клиническую пользу от приема статинов имеют пациенты с
доказанным некардиоэмболическим инсультом или ТИА (ESC/ESA
Guidelines,2011 (ESC/ESA Guidelines,2011; AHA/ASA
Guidelines, 2011). Продолжительность терапии дозой 80
мг/сут не менее 5 лет (данные исследования SPARCL, 2006),
в дальнейшем адаптация дозы статина к поддержанию целевого
уровня ХС ЛНП в пределах <1,8 ммоль/л. Не рекомендуется
снижение дозы аторвастатина менее 40 мг/сут (SPARCL
-Amarenco P., 2006, TNT - Waters A., 2006). Тактика
ведения пациентов, принимавших статины до развития
ишемического инсульта и ТИА: прием статинов прерывать не
рекомендуется. Доза статина должна быть скорректирована до
рекомендуемой (аторвастатин 80 мг/сут). Пациенты с острым
геморрагическим инсультом и/или геморрагическим инсультом
в анамнезе: Статины не показаны, особенно при отсутствии
ССЗ, обусловленных атеросклерозом. По данным вторичного
анализа исследования SPARCL (Amarenco, P. et al. 2009)
повы-шенный риск геморрагического инсульта наблюдался
только у пожилых мужчин с высо-ким уровнем артериального
давления (более 160/100 мм рт.ст.), получавших
антиагрегацион-ную терапии и имевших геморрагический
инсульт в анамнезе. Риск развития геморрагического
инсульта не связан со значительным (> 50%) снижением
уровня ХС ЛНП (менее 1,0 ммоль/л) на терапии
аторвастатином 80 мг/сут (SPARCL Ama-renco, P. et al.
2009). 9. Сахарный диабет. 9.1. Пациенты с СД очень
высокого риска: • СД 2 типа в сочетании с ССЗ или
заболеваниями почек, а также при их отсутствии, но при
наличии 1 фактора риска или поражении органов мишеней
(Standards of Medical Care in Diabetes, ADA, 2011;
ESC/EASD, 2007; ESC/EAS, 2011); • СД 1 типа в сочетании с
ССЗ или заболеваниями почек, или поражении органов мишеней
(Standards of Medical Care in Diabetes, ADA, 2011;
ESC/EASD, 2007; ESC/EAS, 2011): Аторвастатин: доза 40
мг/сут, с титрацией до 80 мг для достижения целевого
уровня ХС ЛНП. Цель терапии: уровень ХС ЛНП менее 1, 8
ммоль/л. Продолжительность терапии: неопределенно долго.
При исходно низком уровне ХС ЛНП (<1,8 ммоль/л)
аторвастатин в дозе 20 мг/сут, продолжительность:
неопределенно долго. 9.2. Пациенты с СД высокого риска: •
СД 2 типа при отсутствии ССЗ, заболеваний почек или
факторов риска: назначение ста-тинов всем в возрасте от 18
лет и старше (Standards of Medical Care in Diabetes, ADA,
2011, ESC/EASD Guidelines, 2007; ESC/EAS Guidelines,
2011); • СД 1 типа при отсутствии ССЗ и заболеваний почек,
но с факторами риска и микрососудистыми осложнениями
(нефропатия, ретинопатия, гиперхолестеринемия,
метаболический синдром, преждевременное развитие ССЗ в
семье): назначение статинов всем в воз-расте от 18 лет и
старше (Standards of Medical Care in Diabetes, ADA, 2011,
ESC/EASD Guidelines, 2007): Аторвастатин: доза 20 мг/сут,
с титрацией до 80 мг/сут при недостижении целевого уровня
ХС ЛНП. Цель терапии: уровень ХС ЛНП < 2,5 ммоль/л.
Продолжительность терапии: неопределенно долго. СД 1 типа
при отсутствии ССЗ, заболеваний почек, факторов риска и
микрососудистых осложнений: назначение статинов всем в
возрасте 40 лет и старше (Standards of Medical Care in
Diabetes, ADA, 2011, ESC/EASD Guide lines, 2007; ESC/EAS
Guidelines, 2011): Аторвастатин: доза 10 мг/сут, с
титрацией до 80 мг при недостижении целевого уров-ня ХС
ЛНП. Цель терапии: уровень ХС ЛНП < 2,5 ммоль/л.
Продолжительность терапии: неопределенно долго. IV Вопросы
безопасности терапии статинами Статины - один из самых
изученных классов лекарственных препаратов, безопасность
которых подтверждена многочисленными клиническими
исследованиями с участием сотен тысяч пациентов. Опасения
развития возможных нежелательных явлений (НЯ) на терапии
статина-ми («вред в отношении печени», опасность низкого
уровня ХС плазмы крови и т.д.) необосно-ванны и являются
серьезными барьерами адекватной терапии ингибиторами
ГМГ-Ко-А редуктазы в РФ. Убедительные данные высокой
безопасности и хорошей переносимости оригинального
аторвастатина во всем диапазоне доз (от 10 мг/сут до 80
мг/сут) получены в многочисленных клинических
исследованиях и обобщены в мета-анализах (C.Newman, 2003,
2006, Athyros, 2010). Наиболее изученным статином в мире в
отношении применения высоких доз является Липри-мар® 80
мг/сут (TNT, PROVE-IT, MIRACL, REVERSAL, SATURN). Вместе с
тем, в 2011 году FDA ограничивает прием симвастатина в
дозе 80 мг из-за высокой частоты миопатии и рабдо-миолиза.
Ранее (2003 г) FDA рекомендовало ограничить применение
максимальной (80 мг/сут) дозы розувастатина. В
исследовании SATURN (S.Nichols, AHA 2011) выявлено более
частое раз-витие протеинурии на терапии розувастатином 40
мг/сут по сравнению с аторвастатином 80 мг/сут (3,8% vs
1,7%, р=0,02). Безопасность и переносимость любого статина
должна оцениваться с точки зрения их возможного влияния на
печень, мышечную систему. Безопасность статинов в
отношении отдельных органов и систем. 1. Печень Согласно
обобщенным результатам клинических исследований при
применении аторва-статина во всем диапазоне доз (от 10 мг
до 80 мг) частота повышения печеночных ферментов (АЛТ/
АСТ) составила от 0,2 до 2,3 % (Newman С.2003, 2006).
Безопасность статинов в отношении печени оценивается по
активности ферментов АЛТ и АСТ (не более 3 верхних границ
нормы (ВГН) в 2-х последующих определениях) согласно
рекомендациям NLA 2006, EAS/ESC 2011: перед началом
терапии статинами; через 4-8 недель после начала терапии
статинами или после повышения дозы статина; 1 раз в год
при уровне АЛТ и АСТ на терапии статинами <3 ВГН. Если
активность АЛТ и АСТ на терапии статинами повышается, но
<3 ВГН: продолжить лечение статинами; повторно
проверить активность ферментов через 4-6 недель. Если
активность АЛТ и АСТ на терапии статинами более 3 ВГН:
прием статина прекратить или снизить дозу; повторить
активность ферментов через 4-6 недель; при нормализации
активности АЛТ и АСТ вернуться к прежнему режиму лечения.
Следует также помнить, что повышение АЛТ и АСТ может быть
следствием нарушений диеты или злоупотребления алкоголем.
Пациентам, принимающим статины нужно напоминать о
необходимости продолжать соблюдать диету. Аторвастатин
может быть назначен пациентам с хроническими заболеваниями
печени в стадии ремиссии. Аторвастатин - препарат выбора
для лечения больных с неалкогольной жировой болезнью
печени: на его фоне возможна нормализация уровня АСТ и АЛТ
(Athyros V. G., Lancet 2010), и улучшение гистологических
характеристик печеночной ткани (снижения воспаления,
стеатоза и фиброза (Foster T. et al, Am J Gastroenterol,
2011)). Статины противопоказаны пациентам с острыми
поражениями печени и в период обост-рения хронических
заболеваний печени. 2. Мышечная система. Частота развития
мышечных НЯ легкой и умеренной степени выраженности на
фоне приема высоких доз статинов, составляет до 10,5%
(исследование PRIMO, Bruckert. E, 2005). Мышечные НЯ если
развиваются, то чаще в первые три месяца терапии (в
исследовании PRIMO медиана времени появления мышечных НЯ –
1 месяц после начала терапии статинами). Диагноз миопатии
ставится на основании мышечных симптомов и повышения
уровня креатининфосфокиназы (КФК). Определение уровня КФК:
перед началом терапии статинами; лечение нельзя начинать
при уровне КФК >5 ВГН, анализ следует повторить.
Контроль уровня КФК на терапии статинами: обязателен при
развитии миалгии (миопатии); в рутинном контроле КФК нет
необходимости; особая осторожность в развитии миопатии и
повышения уровня КФК в группах пациентов с высоким риском
их развития: пациенты старше 85 лет при наличии
сопутствующих заболеваний, тяжелой патологии почек или
печени. Если уровень КФК на терапии статинами повышается,
но менее чем ВГН: при отсутствии какой-либо симптоматики
со стороны мышц- лечение продолжить (паци-ентов
предупредить о необходимости немедленно информировать
врача о появлении ка-ких-либо симптомов); при наличии
симптомов миалгии (миопатии) проверять уровень КФК
ежемесячно. Если уровень КФК на терапии статинами >5
ВГН: прекратить лечение; проверить функцию почек;
определять КФК каждые 2 недели до нормализации его уровня;
исключить вероятность транзиторного повышения уровня КФК
вследствие других причин (например, сильного мышечного
напряжения, травматизации мышц, в/м инъекций); при
сохранении высокого уровня КФК после прекращения лечения
исключить другие причины повышения. 3.Риск развития новых
случаев СД. В последние годы обсуждается вопрос возможного
повышения риска развития СД 2 типа на терапии статинами.
По данным ряда исследований на фоне приема аторвастатина в
дозе 10 мг/сут (ASCOT-LLA, CARDS) и симвастатина в дозе 40
мг/сут (HPS) достоверного повышения риска развития СД
выявлено не было. По данным мета-анализа 13
рандомизированных исследо-ваний статинов (n=91,140
пациентов) терапия статинами ассоциировалась с повышением
риска развития СД на 9%, т.е. 1 случай СД на 255
пациентов, получавших лечение статином в течение 4 лет
(чаще у пожилых) (Sattar et. al., 2010). Однако абсолютный
риск развития СД был низким - 1 случай на 1000
пациентов-лет лечения. Данные мета-анализа 5 клинических
исследований (n=32 752) (D.Preiss et al
2011)свидетельствуют о некотором увеличении частоты
развития новых случаев СД у пациен-тов, получавших высокие
vs средние дозы статинов (1.12, [95% доверительный
интервал (ДИ) 1.04-1.22]), при заметном снижении риска
сердечно-сосудистых осложнений (0.84 [95% ДИ ,0.75-
0.94]). Иными словами 1 новый случай СД на терапии
высокими дозами статинов 498 пациентов в течение 1 года
против предотвращения 1 случая сердечно-сосудистых
осложнений при лечении 155 пациентов. Рекомендации Совета
Экспертов по безопасности аторвастатина в отношении риска
раз-вития СД: у пациентов, принимающих статины с целью
профилактики сердечно-сосудистых осложнений, риск развития
СД теоретически существует. Вместе с тем, у пациентов
очень высокого и высокого риска польза от адекватной
терапии статинами (в том числе высокими дозами)
значительно превышает риск развития СД. V. Повышение
приверженности пациентов терапии статинами. Высокая
приверженность назначениям врача – главное условие
эффективной терапии ста-тинами (ESC/EAS, 2011). Для
улучшения приверженности пациента проводимому лечению
врачу рекомендуется: установить хорошие взаимоотношения с
пациентом; выяснить наличие потенциальных препятствий для
приема статина; объяснить пациенту цель терапии статинами:
статины не влияют на симптомы, не купируют приступы
стенокардии, аритмии и не лечат АД, но предотвращают
прогрессирование атеросклероза, снижают риск
сердечно-сосудистых осложнений, улучшают прогноз. одобрять
всячески старание пациента соблюдать предписанные
назначения; разработать совместно с пациентом долгосрочную
программу визитов; назначение статинов сопровождать
четкими устными или письменными инструкция-ми: название
препарата, доза, режим приема, наблюдение за
самочувствием; беседовать с пациентом о важности контроля
уровня ХС в крови и приеме статинов, привлекая пациента в
качестве партнера при обсуждении целей лечения;
использовать современные информационные технологии,
системы напоминаний (заметки, дневник самоконтроля,
обратная связь, поощрение). обеспечить преемственность
терапии стационар- поликлиника. Врач клиники/стационара:
оценивает величину СС риска, определяет целевой уровень ХС
ЛНП, рассчитывает процент снижения уровня ХС ЛНП, выбирает
стратегию лечения: конкретный статин, адекватную дозу,
продолжительность лечения с обязательным указанием в
выписном эпикризе. Врач поликлиники: обеспечивает
преемственность терапии, приверженность пациента к
терапии, контролирует уровень ХС ЛНП, добивается
достижения и поддержания целевых уров-ней ХС ЛНП, при
необходимости титрует дозу статина, контролирует
безопасность и обеспечи-вает высокую приверженность
пациента к терапии статинами. VI. Заключение CCЗ,
обусловленные атеросклерозом, и их осложнения – главные
причины высокой заболеваемости и смертности в РФ. Связано
это, прежде всего, с высокой распространенностью и плохим
контролем основных факторов риска - гиперлипидемии, СД 2
типа, артериальной гипертонии и курения. Ингибиторы
ГМГ-КоА-редуктазы (статины) – хорошо изученные и
безопасные препараты, которые, в соответствии с
международными и российскими рекомендациями, составляют
основу лечения больных высокого и очень высокого
сердечно-сосудистого риска. Оригинальный
аторвастатин,(Липримар®, Пфайзер) обладает наиболее
убедительной доказательной базой во всем диапазоне доз
(10-80 мг/сут) при лечении разных категорий больных. Цель
назначения терапии статинами в адекватной дозе – снижение
частоты развития сердечно-сосудистых осложнений и
улучшение прогноза заболевания и качества жизни пациента.
Активное внедрение «Заключения Совета Экспертов» в
повседневную клиническую прак-тику позволит улучшить
ситуацию с назначением адекватных доз статинов больным
высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска,
повысить эффективность лечения статинами в РФ. Адекватная
терапия статинами в повседневной клинической практике в РФ
- неотложная задача стратегического значения, успешное
решение которой обеспечит реальную возможность снижения
сердечно-сосудистой смертности и увеличения
продолжительности жизни в РФ.
Литература: 1. Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Оганов Р.Г. и
соавт. (от имени исследователей) Клиническая
характеристика и общие подходы к лечению пациентов со
стабильной стенокардией в ре-альной практике. Российское
исследование «ПЕРСПЕКТИВА» (часть I). Кардиоваскулярная
терапия и профилактика, 2010, № 6: 47-56. 2. Бубнова М.Г.
, Аронов Д.М. и соавт. (от имени участников программы)
Эффективность и безопасность терапии Флувастатином Форте у
пожилых - открытое Российское наблюдение и анализ
приверженности пациентов терапии статинами: программа
«ЭФФОРТ» Cardioсоматика (Кардиосоматика) 2011, № 3: 13-22.
3. Кухарчук В.В и соавт. Диагностика и коррекция нарушений
липидного обмена с целью профилактики и лечения
атеросклероза. Рекомендации ВНОК. Москва 2009. 4. Оганов
Р.Г. Кухарчук В.В. Аронов Д.М. и соавт. Заключение
экспертов Всероссийского на-учного общества кардиологов,
Национального общества по изучению атеросклероза,
Рос-сийского общества кардиосоматической реабилитации и
вторичной профилактики по опти-мизации терапии статинами в
клинической практике. Кардиоваскулярная терапия и
профи-лактика, 2011; 10(2).
Иностранная литература 5. Amarenco P. et al. High-Dose
Atorvastatin after Stroke or Transient Ischemic Attack. N
Engl J Med 2006; 355:549-59. 6. Amarenco P. et al. Results
of the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in
Cholesterol Levels (SPARCL) Trial by Stroke Subtypes.
Stroke. 2009; 40:1405-9. 7. Anderson J L et al. ACC/AHA
2007 Guidelines for the Management of Patients With
Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction.
JACC 2007; 50 (7): e1–е157. 8. Antman E.M et al. ACC/AHA
Guidelines for the Management of Patients With
ST-Elevation My-ocardial Infarction. Circulation 2004,
110:e82-e292. 9. Athyros V. G., et al. Atorvastatin:
safety and tolerability. Expert Opin. Drug Saf. 2010; 9
(4): 667-74. 10. Athyros V. G., et al. Safety and efficacy
of long-term statin treatment for cardiovascular events in
patients with coronary heart disease and abnormal liver
tests in the Greek Atorvastatin and Coro-nary Heart
Disease Evaluation (GREACE) Study: a post-hoc analysis.
Lancet 2010; 376: 1916–22. 11. Bruckert E, et al. Mild to
moderate muscular symptoms with high-dosage statin therapy
in hyperlipidemic patients--the PRIMO study. Cardiovasc
Drugs Ther. 2005 Dec;19(6):403-14. 12. Baigent C. et al.
Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL
cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000
participants in 26 randomized trials Lancet 2010; 376:
1670–81. 13. Camm J. et al. Unstable angina and NSTEMI The
early management of unstable angina and
non-ST-segment-elevation myocardial infarction. NICE
clinical guideline March 2010. 14. Cannon C.P. et al.
Intensive versus Moderate Lipid Lowering with Statins
after Acute Coronary Syndromes. Pravastatin or
Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy–Thrombolysis
in Myo-cardial Infarction 22 N Engl J Med 2004;
350:1495-504. 15. Caterina R.D. et al.
Cholesterol-Lowering Interventions and Stroke Insights
From a Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials J Am
Coll Cardiol 2010; 55:198–211. 16. Colhoun H.M. et al.
Primary prevention of cardiovascular disease with
atorvastatin in type 2 diabe-tes in the Collaborative
Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre
randomised placebo-controlled trial Lancet 2004; 364:
685–96. 17. Colivicchi et al. Clinical implications of
switching from intensive to moderate statin therapy after
acute coronary syndromes. Int J Cardiol 2011;
152(1):56-60. 18. Collins R. et al. MRC/BHF Heart
Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin
in 20 536 high-risk individuals: a randomized
placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360: 7–22. 19.
Daskalopoulou S.S. et al. Discontinuation of statin
therapy following an acute myocardial infarc-tion: a
population-based study European Heart J 2008; 29: 2083–91.
20. Durazzo AE, et al. Reduction in cardiovascular events
after vascular surgery with atorvastatin: a randomized
trial. J Vasc Surg 2004; 39:967–75. 21. Farmer J. A. et
al. The Heart Protection Study: Expanding the Boundaries
for High-Risk Coronary Disease Prevention. Am J Cardiol
2003; 92 (suppl):3i–9i. 22. Foster T et al. Atorvastatin
and Antioxidants for the Treatment of Nonalcoholic Fatty
Liver Disease: The St Francis Heart Study Randomized
Clinical Trial. Am J Gastroenterol, 2010; 106: 71-7. 23.
FDA drug safety communication: New restrictions,
contraindications, and dose limitations for Zocor
(simvastatin) to reduce the risk of muscle injury. June 8,
2011. 24. FDA drug safety communication: CRESTOR (ZD4522,
rosuvastatin calcium) TABLETS FDA Advisory Committee
Meeting Briefing Document NDA 21-366 for the use of
CRESTOR. June 11, 2003. 25. Furie K.L. et al. Guidelines
for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or
Transient Asso-ciation Ischemic Attack : A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart
As-sociation/American Stroke Association. Stroke 2011; 42:
227-76. 26. Gorelick Ph.B. Statin Use and Intracerebral
Hemorrhage Evidence for Safety in Recurrent Stroke
Prevention? Arch.neurol. September 2011, 12. 27. Hamm C.W.
et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary
syndromes in patients presenting without persistent
ST-segment elevation. ESC Guidelines. Eur Heart J 2011.
Published Online. 28. Hindler K et al. Improved
postoperative outcomes associated with preoperative statin
therapy An-esthesiology 2006; 105:1260–72. 29. Hillis LD
et al. 2011 ACCF/AHA Guidelines for Coronary Artery Bypass
Graft Surgery. JACC 2011; 58 (24), Published Online. 30.
Khush K.K. et al. Effect of High-Dose Atorvastatin on
Hospitalizations for Heart Failure Sub- group Analysis of
the Treating to New Targets (TNT) Study. Circulation.
2007; 115:576-83. 31. Koren M. J. et al. Clinical Outcomes
in Managed-Care Patients With Coronary Heart Disease
reated Aggressively in Lipid-Lowering Disease Management
Clinics The ALLIANCE Study. J Am Coll Cardiol 2004;
44:1772–9. 32. Kushner F.G. et al. 2009 Focused Updates:
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With
ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004
Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI
Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (Updating
the 2005 Guideline and 2007 Focused Update). J Am Coll
Cardiol 2009;54: 2205-41. 33. LaRosa J, et al. Intensive
Lipid Lowering with Atorvastatin in Patients with Stable
Coronary Dis-ease. TNT Study N Engl J Med 2005;
352:1425-35. 34. Levine GN et al. ACC/AHA/SCAI Guidelines
for Percutaneous Coronary Intervention. JACC 2011; 58
(24), Published Online. 35. Merck. US prescribing
information for simvastatin revised to include new limits
on the use of the highest dose—80 mg—and updated drug
interaction information. June 8, 2011. 36. Newman C.B. et
al. Safety of Atorvastatin Derived from Analysis of 44
Completed Trials in 9,416 Patients Am J Cardiol 2003;
92:670–6. 37. Newman C.B. et al. Comparative Safety of
Atorvastatin 80 mg Versus 10 mg Derived from Analy-sis of
49 Completed Trials in 14,236 Patients. Am J Cardiol
2006;97:61–7. 38. Nicholls S. J. et al. Impact of statins
on progression of atherosclerosis: rationale and design of
SATURN (Study of Coronary Atheroma by Intravascular
Ultrasound: Effect of Rosuvastatin ver-sus AtorvastatiN).
Current Medical Research & Opinion 2011; 27 (6):
1119–29. 39. Nissen S.E. et al. Effect of Intensive
Compared With Moderate Lipid-Lowering Therapy on
Pro-gression of Coronary Atherosclerosis JAMA. 2004;
291:1071-80. 40. Patti G. et al. Atorvastatin Pretreatment
Improves Outcomes in Patients With Acute Coronary
syn-dromes Undergoing Early Percutaneous Coronary
Intervention. J Am Coll Cardiol. 2007; 49:1272–8. 41.
Patti G., et al. Postoperative Atrial Fibrillation in
Patients Undergoing Cardiac Surgery Results of the
ARMYDA-3 (Atorvastatin for Reduction of Myocardial
Dysrhythmia After cardiac surgery) Study. Circulation.
2006;114:1455-61. 42. Pedersen T. R. et al. High-Dose
Atorvastatin vs Usual-Dose Simvastatin for Secondary
Prevention After Myocardial Infarction. The IDEAL Study: A
Randomized Controlled Trial. JAMA 2005; 294: 2437-45. 43.
Pitt B. et al. Aggressive lipid-lowering therapy compared
with angioplasty in stable coronary artery disease. N Engl
J Med 1999; 341:70-6. 44. Poldermans D., et al. Guidelines
for pre-operative cardiac risk assessment and
perioperative cardiac management in non-cardiac surgery.
Eur Heart J, 2009; 30: 2769–2812. 45. Preiss D. et al.
Risk of Incident Diabetes With Intensive-Dose Compared
With Moderate-Dose Statin Therapy. A Meta-analysis. JAMA.
2011; 305 (24):2556-64. 46. Reiner Z, et al. ESC/EAS
Guidelines for the management of dyslipidaemias The Task
Force for the management of dyslipidaemias of the European
Society of Cardiology (ESC) and the European
Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J, 2011; 32:
1769–1818. 47. Rooke T.W. et al. 2011 ACCF/AHA Focused
Update of the Guideline for the Management of Pa-tients
With Peripheral Artery Disease (Updating the 2005
Guideline). JACC 2011; 58 (19): 48. Ryden L.et al.
Guidelines on diabetes, prediabetes, and cardiovascular
diseases: executive sum-mary. Eur.Heart J., 2007; 28:
88-136. 49. Sattar N. et al. Statins and risk of incident
diabetes: a collaborative meta-analysis of randomized
statin trials. Lancet Published Online 2010, February 17.
50. Schouten O, et al. Fluvastatin XL use is associated
with improved cardiac outcome after major vascular
surgery. Results from a randomized placebo controlled
trial: DECREASE III. Eur Heart J 2008; 29 (abstract
supplement) (Hotline session ESC). 51. Schwartz G. G.et
al. Effects of Atorvastatin on Early Recurrent Ischemic
Events in Acute Coro-nary Syndromes The MIRACL Study: A
Randomized Controlled Trial. JAMA, 2001; 285 (13): 1711-8.
52. Sciascio G. et al. Efficacy of Atorvastatin Reload in
Patients on Chronic Statin Therapy Undergo-ing
Percutaneous Coronary Intervention Results of the
ARMYDA-RECAPTURE. J Am Coll Cardiol 2009; 54:558–65. 53.
Sett A.K. et al. Current status of statin therapy for
stroke prevention. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2011;
9(10), Published Online. 54. Sever P. S. et al. Prevention
of coronary and stroke events with atorvastatin in
hypertensive pa-tients who have average or
lower-than-average cholesterol concentrations, in the
Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial—Lipid Lowering
Arm (ASCOT-LLA): a multicentre ran-domized controlled
trial. Lancet 2003; 361: 1149–58. 55. Shepherd J. et al.
Effect of Lowering LDL Cholesterol Substantially Below
Currently Recom-mended Levels in Patients With Coronary
Heart Disease and Diabetes. The Treating to New Tar-gets
(TNT) study. Diabetes Care 2006; 29:1220 –6. 56. Smith S
C., et al. AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk
Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other
Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 Update.
Circulation. 2011; 124: 57. Standards of Medical Care in
Diabetes—2011. Diabetes care, 2011; 34 (Suppl 1): S1- S61.
58. Tendera M. et al. ESC Guidelines on the diagnosis and
treatment of peripheral artery diseases. ESC Guidelines
2011. 59. Thielmann M. et al. Lipid-lowering effect of
preoperative statin therapy on postoperative major adverse
cardiac events after coronary artery bypass surgery. J
Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:1143-9. 60. Van de Werf F.
et al. Management of acute myocardial infarction in
patients presenting with per-sistent ST-segment elevation.
Eur.Heart J. 2008; 29: 2909–45. 61. Vasilios G. et al.
Effect of atorvastatin on high density lipoprotein
cholesterol and its relationship with coronary events: a
subgroup analysis of the GREek Atorvastatin and Coronary
heart disease Evaluation (GREACE) Study. Current Medical
Research & Opinion 2004; 20 (5): 627–37. 62. Wijns W.
et al. Guidelines on myocardial revascularization The Task
Force on Myocardial Revas-cularization of the European
Society of Cardiology (ESC) and the European Association
for Car-dio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur. Heart J. ESC
Guidelines 2010. Published Online. 63. Wright S.R. et al.
2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the
Management of Pa-tients With Unstable
Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating
the 2007 Guide-line). J Am Coll Cardiol 2011; 57:1920 –59.
симптомы вирусного гепатита С
1 2 3 4 5 6 7 8
9 10
|
| (C) sergeygsd.narod2.ru |
 |
